부산사회복지공동모금회 기획사업

미취학 발달장애 및 발달지연 아동 학교적응력 향상 지원사업

Pre-school 참여신청서

*신청아동 인적사항

이 름		생년월일
소 속		장애유형
유예여부	입학유예: ( ) 해당없음: ( )
현 주 소 (구까지만)
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

신청인(법정대리인 성명) :                        인

사 하 구 장 애 인 종 합 복 지 관